椿１丁目内科クリニック

クリニック　掲示板

明細書の発行状況
当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収証の
発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。

また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、2011年9月5日より、
明細書を無料で発行することといたしました。

明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、
その点を御理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への発行も
含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。

なお、明細書の再発行はいたしませんので、紛失しないように大切に保管してください。

保険外負担
診断書（当院書式）3,000円（税抜き）
診断書（生命保険等）5,000円（税抜き）
インフルエンザ等の予防接種、感染症の予防に適応を持つ医薬品の投与等
自費健診・自費検診

施設基準等
◆A000 医療情報取得加算　オンライン資格確認等システムにより取得した患者様の診療情報
等を活用して、診療を実施しています。
◆A000 医療ＤＸ推進体制整備加算　マイナ保険証を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い
医療を提供できるよう取り組んでいます。
◆A001 明細書発行体制等加算
◆F400 一般名処方加算

・当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みを
実施しております。
・院外処方では、お薬の商品名ではなく有効成分名を処方箋に記載する「一般名処方」を
行います。
・これにより、供給不足のお薬でも有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要な
お薬が提供しやすくなります。
・お薬についてご不明・心配な点がありましたら、お気軽に受付までお申し付けください。
医師より説明させていただきます。
・なお、後発医薬品がある先発医薬品を患者様のご希望で処方した場合、特別料金をいただき
ます。
・詳細については厚生労働省のサイト（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_39830.html）
をご確認ください。

◆B001　生活習慣病管理料
当院では、高血圧症・脂質異常症・糖尿病の患者様に対し、「生活習慣病管理料」を算定し、
総合的な治療管理を行っております。診療内容は以下の通りとなります。
・療養計画書を作成し、患者様の生活習慣改善を支援します。
・栄養・運動・休養・服薬管理に関する指導を行います。
・必要に応じて長期投薬やリフィル処方箋の交付を行います。

◆B001　ニコチン依存症管理料
当院では、禁煙を希望される患者様に対し、「ニコチン依存症管理料」を算定し、禁煙治療を
実施しております。
【禁煙治療の流れ】 ・初回診察（ニコチン依存症の診断・禁煙計画の作成）
・禁煙開始（禁煙補助薬の処方・生活指導）
・定期フォロー（2週間・4週間・8週間・12週間後の診察）

【禁煙治療の対象となる方】
・ニコチン依存症スクリーニングテスト（TDS）で依存症と診断された方
・直ちに禁煙を希望し、治療に同意された方

個人情報保護方針
当クリニックでは、患者様等の権利利益を保護し、その人格を尊重することを目的として、
患者様等の医療に関する個人情報（以下、「医療個人情報」といいます。）を適正に取り
扱います。
当クリニックでは、次に掲げるとおり、患者様等の医療個人情報について、必要な範囲で
これを適正に取得し利用いたします。
また、取り扱う医療個人情報の漏えい、滅失またはき損の防止その他その安全管理のために
必要かつ適切な措置を講じます。
１．個人情報の収集について 当院が患者等個人情報を収集する場合、診療・看護及び
受診される方の医療に関わる範囲内で行います。
その他の目的に患者等個人情報を利用する場合は、その利用目的を予めご本人にお知らせし
了承を得た上で実施いたします。
また、ウェブサイトで個人情報を必要とする場合も同様といたします。
２．個人情報の利用および提供について
イ．当院は、患者様の個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の
範囲を超えて使用いたしません。
・ご本人の了承を得た場合
・個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
・法令等により提供を要求された場合
ロ．当院は、法令の定める場合等を除き、ご本人の了承なく、その情報を第三者に提供いたし
ません。
３．個人情報の適正管理について 当院は、患者等個人情報について、正確かつ最新の状態に
保ち、患者等個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又は患者等個人情報への不正アクセスを
防止することに努めます。
４．個人情報の確認・修正等について 当院は、患者等個人情報について受診される方が開示を
求められた場合には、 遅滞なく内容を確認し、当院の内規に従って対応いたします。
また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。
５．問い合わせの窓口 当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者等個人情報のお問い
合わせは、下記の窓口でお受けいたします。
お電話でお問い合わせください。
（ 電話 03-3890-1860 ）
６．法令等の遵守と個人情報保護の仕組みの改善 当院は、個人情報の保護に関する日本の
法令、厚生労働省の ガイドライン、医学関連分野の関連指針、その他の規範を遵守すると
ともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、 個人情報保護の仕組みを継続的に改善します。
この方針は、患者様のみならず、当院の職員および当院と関係のあるすべての個人情報に
ついても、上記と同様に取扱います。

■ 当クリニックにおける個人情報の利用目的について
患者様等に対する医療及び介護サービスの提供
医療及び介護保険事務（審査支払機関に対するレセプトの
提出（審査支払機関または保険者からの照会に対する回答を含む。）
患者様等に係る施設の管理運営業務
他の病院、診療所、助産所、医師、歯科医師、看護師その他医療従事者（以下、「医療機関等」
という。）との連携
他の医療機関等からの照会に対する回答
他の医療機関等の意見・助言を求める場合
検体その他の検査
患者様の親族等への病状説明
事業者等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者等に対するその結果の通知
医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出等
症例研究、その他医学の研究・教育
患者様等から届出のあった連絡先に電話をかけるなど、本人の同意を得るために必要な諸作業
その他上記業務に関連・付随する業務

■ 当クリニックにおける個人情報に対しての安全措置について 当クリニックでは、取り扱う
医療個人情報の漏えい、滅失またはき損の防止その他の医療個人情報の安全管理のために
必要かつ適切な組織的、人的、物理的ないし技術的な措置を講じます。

■ 当クリニックにおける診療録等の開示について
診療録等については、「椿１丁目内科クリニックにおける医療情報提供指針」に従って、
患者様等に対して開示（閲覧・謄写等）いたします。

上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、
その旨を相談窓口までお申し出ください。 お申し出がないものについては、同意して
いただけたものとして取り扱わせていただきます。 これらのお申し出は、後からいつでも
撤回、変更をすることができます。